Каждый третий больной на приеме у кардиолога в поликлинике или в кардиологическом стационаре предъявляет жалобы на сердечные аритмии: перебои в сердце или учащенное сердцебиение. Это могут быть одиночные замирания, а могут быть перебои через каждые 2–3 сокращения сердца.
Аритмии имеют разную природу и могут значительно отличаться друг от друга. Мерцательная аритмия является самым частым нарушением сердечного ритма, требующим лечения. От мерцательной аритмии страдает каждый двухсотый житель планеты. Мерцательная аритмия проявляется по разному. В большинстве случаев возникает неравномерное сердцебиение, которое постоянно усиливается. Иногда больные не чувствуют начала аритмии. Главным признаком мерцательной аритмии является неритмичный, хаотичный, часто ускоренный пульс. При мерцательной аритмии происходят нескоординированные возбуждения и сокращения волокон отдельных участков миокарда предсердий, поэтому предсердия не сокращаются нормально, а мерцают или фибриллируют. Так как сердце при мерцательной аритмии (ФП) сокращается неритмично, и время между двумя сокращениями может быть небольшим, то эти сокращения могут вызывать только один удар пульса. Таким образом, частота сердечных сокращение, которую мы можем определить по ЭКГ, часто больше частоты пульса. Эта разница так и называется – дефицит пульса.
Формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий).
-Впервые выявленная мерцательная аритмия, когда аритмия зарегистрирована впервые.
-Пароксизмальная (приступообразная) мерцательная аритмия. Возникает приступами, чаще короткими (от минут до нескольких часов). Особенность — быстрое прекращение аримии в течении часов, реже нескольких дней, без специального лечения. У некоторых людей за всю жизнь может быть только один приступ, у других приступы повторяются несколько раз в сутки.
-Персистирующая (сохраняющаяся длительно) мерцательная аритмия. Продолжительность приступов от нескольких суток до недель и даже месяцев. Ритм не восстанавливается без лечения специальными антиаритмическими препаратами
Состояние больных с постоянной формой мерцательной аритмии во
многом зависит от частоты сокращений сердца.
Если возник приступ мерцательной аритмии необходимо помнить 3 основных принципа:
1. необходимо удерживать пульс не выше 90 ударов в 1 минуту
2. контролировать АД
3. как можно быстрее обратиться к врачу.
Осложнения фибрилляции предсердий.
-Ухудшение качества жизни.
-Острое нарушение мозгового кровообращения (эмболический инсульт). Из-за неритмичной работы сердца нарушается текучесть крови, в результате в сердце, обычно в левом предсердии,
может образоваться тромб. Частички тромба могут оторваться и с током крови попасть в сосуды головного мозга и вызвать эмболический, т. е. вызванный тромбом, инсульт.
-Развитие хронической сердечной недостаточности у больных с пульсом выше 100 в минуту, чаще при постоянной форме.
-Ухудшение течения основных или сопутствующих заболеваний, например, ишемической
болезни сердца, артериальной гипертонии и др.
Антитромботическая терапия.
При ФП нормальное сокращение предсердий отсутствует, и кровь перемещается из предсердий в желудочки только по разнице давления, что приводит к нарушению нормальной работы сердца. Кровь может застаиваться в предсердиях, и это будет приводить к развитию угрожающих жизни осложнений: образованию тромбов в сердце и развитию сердечной недостаточности, которые, в свою очередь, повышают риск возникновения эмболического инсульта. Риск развития эмболического инсульта оценивается по специальной таблице CHA2DS2VASc (первые буквы английских названий факторов риска).
Анализ данных таблицы приводит к выводу, что только пациенты моложе 65 лет, не имеющие указанных в таблице факторов риска, не нуждаются в плановом приеме препаратов, препятствующих образованию тромбов. Наличие у пациента хотя бы 1 балла по таблице CHA2DS2VA Sc уже говорит о повышенном риске образования тромбов и требует назначения антикоагулянтов (препаратов, «препятствующих свертыванию крови»). К ним относятся традиционно применяемый препарат варфарин и «новые» оральные антикоагулянты (оральные — значит принимаемые через рот): дабигатран этексилат (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и апиксабан (эликвис). Они назначаются только лечащим врачом планово на неопределенно долгое время как при постоянной ФП, так и при приступах. Все вышеназванные антикоагулянты аналогичны по эффективности, однако сильно отличаются по удобству применения.
Главное достоинство новых оральных антикоагулянтов (прадаксы, ксарелто и эликвиса) – это удобство применения. Новые оральные антикоагулянты назначаются в стандартной дозе 1-2 раза в день и не требуют лабораторного контроля, т.е. анализов на свертываемость крови. На действие этих препаратов не влияет состав еды и прием большин- ства других лекарственных препаратов. При отмене препаратов, они прекращают свое действие в течении 5 дней. Недостаток препаратов - относительно высокая стоимость.
Новые оральные антикоагулянты нельзя применять при пороках сердца, протезировании клапанов и тяжелой почечной недостаточности!
Новые оральные антикоагулянты
-
Дабигатрана этаксилат (Прадакса), прямой ингибитор тромбина 150 мг 2 раза, 110 мг 2 раза при почечной недостаточности, возрасте > 75 лет, высоком риске кровотечения
-
Ривароксабан (Ксарелто), селективный ингибитор Ха фактора 20 мг 1 раз во время завтрака 15 мг 1 раз при почечной недостаточности, высоком риске кровотечения
-
Апиксабан (Эликвис), селективный ингибитор Ха фактора 5 мг 2 раза
-
Варфарин значительно дешевле, чем новые оральные антикоагулянты. Препарат эффективен и используется уже несколько десятилетий.
Главным недостатком является сложность в подборе дозы препарата и дальнейший контроль его действия. Для каждого пациента требуется своя индивидуальная доза, определяемая по специальному лабораторному показателю свертываемости крови который называется МНО
— международное нормализованное отношение. Исходный показатель МНО=1,0, но для получения необходимого антикоагулянтного эффекта необходимо увеличение этого показателя до 2,0–3,0. Крайне опасно принимать антикогулянтные препараты (НОАК, варфарин) вместе с обезболивающими препаратами НПВС — нестероидные противовоспалительные средства. Совместный прием с антикоагулянтами в течении всего 1 недели резко повышает риск кровотечений.
-
Аспирин: его прием при фибрилляции предсердий неэффективен.
-
Аспирин + клопидогрел: в отдельных случаях, когда применение антикоагулянтов невозможно, используется совместное применение аспирина и клопидогреля. Однако, эта комбинация менее эффективна и более опасна, чем прием антикоагулянтов.
Контроль частоты пульса
При мерцательной аритмии (ФП), обычно необходим прием препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений, т. к. частота сердечных сокращений часто повышена (более 100 в 1 мин). Рекомендовано поддерживать пульс на уровне не более 90 в 1 мин. Для урежения пульса назначаются препараты группы бета-адреноблокаторов (метопоролол, бисопролол и т. д.). Конкретный препарат назначается только лечащим врачом! В некоторых случаях, если бета-адреноблокаторы противопоказаны, для урежения пульса применяются препараты верапамил или дигоксин.
Восстановление ритма при приступе мерцательной аритмии.
Для прерывания приступа (пароксизма) мерцательной аритмии (ФП) и восстановления нормального, правильного, так называемого синусового ритма, необходимо обратиться к врачу. Если пациент не принимает антикоагулнтные препарты, то прерывание приступа мерцательной аритмии без предварительной подготовки возможно только в течение первых 48 часов от момента возникновения аритмии. Это ограничение связано с высоким риском возникновения тромбов в сердце по истечении 2-х суток. Если аритмия длится более 2-х суток необходимо специальное лечение для растворения внутрипредсердного тромба. Для решения вопроса о восстановлении сердечного ритма в сложных случаях лечащий врач может дополнительно назначить ЭКГ, ЭХО КГ, Холтер ЭКГ. Методы прерывания приступа мерцательной аритмии При плановом приеме антикоагулянтов прерывать притуп МА можно в любое время, независимо от длительности приступа. Если пациент не принимает антикоагулянты. Обычно, назначается варфарин. Кроме варфарина в этой ситуации эффективно и назначение новых антикоагулянтов дабигатрана этексилата (прадаксы), ривароксабана (ксарелто) и апиксабана (эликвис). Обязательные сроки лечения 3 недели до восстановления ритма и 4 недели после. Контрольные анализы при приеме этих препаратов не нужны.
Электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия) — это метод прерывания аритмии, при котором используется специальный прибор дефибриллятор / кардиовертер, с помощью которого пациенту дается электрический разряд строго дозированной величины в строго определенную фазу сердечного сокращения (синхронизированный разряд).
Медикаментозная кардиоверсия — прерывание мерцательной аритмии с помощью лекарственных препаратов. Наиболее часто для прерывания ФП используют амиодарон (Кордарон) капельно и пропафенон (Пропанорм): инъекционное введение или внутрь таблетированная форма.
Подготовила врач кардиолог кардиологического отделения
Регионального сосудистого центра ОГБУЗ «Костромская
областная клиническая больница имени Королева Е.И.»
Корнева Светлана Александровна