Влияние курения на риск возникновения злокачественных опухолей изучен досконально. На основании обобщения результатов эпидемиологических исследований Международное агентство по изучению рака (1985, 2002 г.) пришло к заключению, что курение табака является канцерогенным для человека и приводит к развитию рака губы, языка и других отделов полости рта, глотки, пищевода, желудка, поджелудочной железы, печени, гортани, трахеи, бронхов, мочевого пузыря, почки, шейки матки, миелоидного лейкоза.
Табак содержит никотин, который признан международными медицинскими организациями веществом, вызывающим наркотическую зависимость. Никотиновая зависимость внесена в международную классификацию болезней.
В состав табачного дыма, кроме никотина, входят несколько десятков токсических и канцерогенных веществ, в т.ч. полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), например, бензопирен, ароматические амины (нафтиламин, аминобифенил), летучие нитрозосоединения, табакспецифические нитрозоамины (ТСНА), винилхлорид, бензол, альдегиды (формальдегид), фенолы, хром, кадмий, полоний-210, свободные радикалы и т.д. Некоторые из этих веществ содержатся в табачном листе, другие же образуются при его обработке и горении. Большинство канцерогенных и мутагенных веществ содержатся в твердой фазе табачного дыма, которая остается на так называемом кембриджском фильтре при прокуривании сигарет на курительной машине. Смолой принято называть твердую фракцию табачного дыма, задержанную кембриждским фильтром, минус вода и никотин.
В зависимости от типа сигарет, фильтра, которым они снабжены, сорта табака и его обработки, качества и степени перфорации сигаретной бумаги содержание смолы и никотина в табачном дыме может быть самым различным. За последние 20-25 лет произошло значительное снижение концентраций смолы и никотина в табачном дыме сигарет, производимых в развитых странах, в т.ч. и в России. В большинстве стран введены нормативы на их содержание: до 10-15 мг в сигарете для смолы и 1-1,3 мг - для никотина.
Показана канцерогенность табачного дыма в экспериментах на лабораторных животных. Контакт с табачным дымом вызывает злокачественные опухоли гортани и легких. Однако трудности проведения подобных экспериментов очевидна ввиду невозможности имитации на животных процесса курения. Кроме того, небольшая продолжительность жизни таких лабораторных животных, как мыши и крысы, мешает постановке долгосрочных экспериментов, имитирующих длительный (20 лет и более) процесс канцерогенеза у человека.
У человека показатель относительного риска (ОР), связанный с курением, различен для опухолей различных локализаций и зависит от возраста начала курения, длительности курения и количества сигарет, выкуриваемых за день.
Риск возникновения рака полости рта и глотки у курящих повышен в 2-3 раза по сравнению с некурящими, а у тех, кто курит более одной пачки сигарет в день, относительный риск достигает 10.
Риск возникновения рака гортани и легкого у курильщиков очень высок. Например, по данным когортных исследований, ОР рака легкого равен 7,9 у курящих 1-14 сигарет, 12,7 - у выкуривающих 15-24 сигареты и 25 - у тех, кто курит более 25 сигарет в день. Наибольший ОР рака легкого (15,0) отмечен у мужчин, которые начали курить до 15 лет. У мужчин, начавших курить в возрасте 15-19; 20-24 и более 25 лет, ОР был равен 12,8; 9,7 и 3,2 соответственно. Этиологическая связь между курением и раком легкого более выражена для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака, чем для аденокарциномы.
Значительно повышен у курящих по сравнению с некурящими риск развития ряда других онкологических заболеваний. Так, для рака пищевода он увеличивается в 5 раз, рака желудка - в 1,3-1,5 (причем курение повышает риск развития рака как кардиального, так и других отделов желудка), рака поджелудочной железы - в 2-3 раза. Существует зависимость между курением и риском возникновения рака ануса (опухолью, имеющей плоскоклеточное или переходноклеточное строение). Курение, скорее всего, не влияет на риск рака ободочной и прямой кишки, однако в ряде эпидемиологических исследований выявлена ассоциация между курением и адематозными полипами толстой кишки.
В некоторых эпидемиологических исследованиях выявлен повышенный риск печеночно-клеточного рака, связанный с курением. Скорее всего, это происходит при сочетании курения с потреблением алкоголя. Достоверно доказано, что курение увеличивает риск рака печени у лиц, инфицированных вирусами гепатита В и С. Связи между курением и холангиоцеллюлярным раком, злокачественными опухолями желчного пузыря и желчных протоков не обнаружено.
Курение является причиной развития рака мочевого пузыря и почки. Риск рака мочевого пузыря повышен у курящих в 5-6 раз. Связь между курением и риском рака почки более выражена для плоскоклеточного и переходноклеточного рака, чем для аденокарциномы.
Выявлена связь между курением и дисплазией/раком шейки матки. Учитывая тот факт, что инфицированность вирусом папилломы человека является причиной рака шейки матки, курение, скорее всего, играет роль промотора процесса канцерогенеза, инициированного вирусом папилломы человека. Показана связь между курением и раком вульвы. Предполагается, что она осуществляется по аналогичному механизму.
В ряде эпидемиологических исследований показана связь курения с риском развития миелоидного лейкоза. В частности, для острого миелоидного лейкоза он увеличен в 1,5 раза.
Рак тела матки является единственной формой рака, риск которого у курящих женщин снижен. Это наблюдение подтверждено в нескольких исследованиях методом "случай-контроль". Относительный риск рака эндометрия у данного женского контингента равен только 0,4-0,8.Защитный эффект курения против рака этой локализации можно объяснить гормональным механизмом, а именно снижением (ингибированием) продукции эстрогенов. Кроме того, у курящих женщин менопауза наступает в среднем на 2-3 года раньше, чем у курящих. Курение, скорее всего, не влияет на развитие рака яичников, предстательной железы. Эффект курения на риск появления рака молочной железы изучен во многих эпидемиологических исследованиях. В последнее время исследователи пришли к заключению, что риск развития данного злокачественного новообразования, по-видимому, не увеличивается у курящих женщин.
Процент всех случаев рака, этиологически связанный с курением, различен для различных форм злокачественных новообразований. Так, по самым заниженным оценкам, курение сигарет является непосредственной причиной 87-91% рака легкого у мужчин и 57-86% у женщин. От 43 до 60% злокачественных новообразований полости рта, пищевода и гортани вызваны курением или комбинацией курения с чрезмерным потреблением алкогольных напитков. Причинно связан с курением значительный процент опухолей мочевого пузыря и поджелудочной железы. Меньший удельный вес связан с курением при таких заболеваниях, как рак почки, желудка, шейки матки, миелоидный лейкоз. В целом курение является причиной 25-30% всех злокачественных опухолей.
Несмотря на распространенное мнение, что курение сигар не является канцерогенным, получены убедительные эпидемиологические данные, что курение сигар повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, легкого, пищевода и поджелудочной железы. Причем выраженность канцерогенного эффекта сигар на полость рта, глотку и гортань аналогична эффекту сигарет. Риск рака легкого у курящих сигары несколько ниже, но может достигать высоких показателей у тех, кто глубоко затягивается. Сигарный дым содержит практически все те же токсические и канцерогенные вещества, что и табачный дым сигарет. Однако в нем больше никотина и ТСНА. рН сигарного дыма выше, чем у сигаретного дыма, что является препятствием, хотя и относительным, к его вдыханию.
На основании нескольких эпидемиологических исследований рабочая группа МАИР в 2003 г. пришла к заключению, что пассивное курение также является канцерогенным. Относительный риск рака легкого у некурящих женщин, чьи мужья курят, составляет 1,3-1,7. Агентство по защите окружающей среды США пришло к заключению, что пассивное курение является причиной смерти от рака легкого 3 тыс. американцев в год и повышает риск возникновения рака легкого на 30%.
Кроме курения известны и другие формы потребления табака. В некоторых странах широко распространены пероральные формы табачных изделий (для закладывания за щеку, под язык, для жевания). Так, в Индии для этого используется смесь табака с бетелем, в странах Центральной Азии - нас, в Швеции - снус. Кроме того, существуют нюхательные табаки. В отличие от табачного дыма, они не содержат канцерогенных веществ, которые образуются в результате горения табака. Однако в их состав входят ТСНА (табакспецифические нитрозоамины), канцерогенность которых доказана. Эпидемиологические исследования показали, что потребление оральных форм табачных изделий повышает риск развития рака полости рта и глотки. Доказана их роль и в возникновении лейкоплакии и других патологических образований слизистой оболочки полости рта, которые обычно предшествуют развитию рака.
Таким образом, табак является важнейшей причиной развития злокачественных опухолей. Каждый второй курильщик умирает от причин, связанных с курением. Смертность курильщиков в среднем возрасте (35-69 лет) в 3 раза выше, чем некурящих, а продолжительность их жизни на 20-25 лет ниже.
Отказ от курения даже в среднем возрасте приводит к снижению риска умереть от рака и других причин , связанных с курением. Например, если кумулятивный риск смерти от рака легкого (до 70 лет) мужчин, которые курили всю жизнь, равен 16%, то среди бросивших курить в 60 лет этот показатель равен 11%. Кумулятивный риск умереть от рака легкого снижается до 5 и 3% среди бросивших курить в 50 и 40 лет соответственно.
Снижение частоты курения среди населения некоторых развитых стран (США, Великобритания) уже привело к снижению заболеваемости и смертности от рака легкого и других форм рака, этиологически связанных с курением.
Кроме злокачественных опухолей, курение является основной причиной хронических обструктивных болезней легких и одной из важнейших причин инфаркта миокарда и инсульта головного мозга.
Среди всех направлений профилактики рака основным является борьба с курением. Во всех известных национальных и международных программах профилактики рака контролю курения придается первостепенное значение.